Schlafmedizinisches Zentrum

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Anmeldung für Patienten

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Aus welchem Grund kommen Sie zu uns?*

Waren Sie schon einmal Patient im Schlafmedizinischen Zentrum der Ruhrlandklinik?*

Wenn ja, wann zuletzt?

Welchen Termin hätten Sie gerne?*

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Über welche Krankenkasse sind Sie versichert?*

Kostenträger-Nr.

Versicherungs-/Mitglieds-Nr.

Nehmen Sie bei stationärer Behandlung privatärztliche Behandlung als Wahlleistung in Anspruch?

Welcher Arzt hat Sie ein- oder überwiesen?

Wer ist ihr Hausarzt?

Name, Tel. Nr. und Verwandschaftsgrad eines zu benachrichtigenden Angehörigen:

Welche besonderen Vorerkrankungen sind bei Ihnen bekannt?

Benötigen Sie bei einem stationären Aufenthalt pflegerische Hilfe?*

Wenn ja, welcher Art?

Liegen bei Ihnen Nahrungsmittelunverträglichkeiten vor / Benötigen oder bevorzugen Sie eine besondere Form der Ernährung?

Wenn ja, welche?

Die Datenschutzbestimmungen habe ich gelesen und stimme ihnen zu.*

Wir bitten Sie bei Verhinderung den Termin rechtzeitig abzusagen.

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