Schlafzentrum Ruhrlandklinik

1. Haben Sie im letzten Jahr mehr als 5 kg Gewicht zugenommen?
zugenommen
abgenommen
nicht geändert

2. Schnarchen Sie?
nein
ja
weiß nicht

Wenn Sie schnarchen:
3. Die Lautstärke des Schnarchens ist
nur wenig lauter als normale Atemgeräusche
fast so laut wie normale Sprache
lauter als normale Sprache
extrem laut, kann sogar durch eine geschlossene Tür gehört werden

Wenn Sie schnarchen:
4. Wie häufig tritt das Schnarchen auf?
nie oder fast nie
1-2 mal pro Monat
1-2 mal pro Woche
3-4 mal pro Woche
fast jeden Tag

Wenn Sie schnarchen:
5. Hat Ihr Schnarchen eine andere Person beim Schlafen gestört?
nein
ja

Wenn Sie schnarchen:
6. Sind bei Ihnen wöhrend des Schlafes Atemstillstände bemerkt worden?
nie oder fast nie
1-2 mal pro Monat
1-2 mal pro Woche
3-4 mal pro Woche
fast jeden Tag

7. Wie oft fühlen Sie sich morgens nach dem Aufstehen wie gerädert?
nie oder fast nie
1-2 mal pro Monat
1-2 mal pro Woche
3-4 mal pro Woche
fast jeden Tag

8. Fühlen Sie sich müde, schlapp, abgespannt oder nicht voll leistungsfähig?
nie oder fast nie
1-2 mal pro Monat
1-2 mal pro Woche
3-4 mal pro Woche
fast jeden Tag

9. Sind Sie jemals ungewollt beim Autofahren eingenickt?
nein
ja

Wenn ja:
10. Wie oft kommt das vor?
nie oder fast nie
1-2 mal pro Monat
1-2 mal pro Woche
3-4 mal pro Woche
fast jeden Tag

11. Haben Sie einen hohen Blutdruck?
nein
ja
weiß nicht

12. Ihre Größe in cm?

13. Ihr Gewicht in kg?